Ministerstvo zdravotníctva SR prichádza s návrhom, ktorý by zásadne upravil spôsob, akým zdravotné poisťovne preplácajú lieky na výnimku. Jednou z kľúčových zmien je zrušenie výdavkového stropu, ktorý dnes limituje, koľko môžu poisťovne na tento typ liečby minúť.
Návrh je súčasťou novely zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov a v súčasnosti sa nachádza v medzirezortnom pripomienkovom konaní. Informuje TASR.
Jednotné pravidlá namiesto interných metodík
Podľa rezortu by po novom mali byť výnimkové lieky preplácané výlučne na základe jasne definovaných zákonných kritérií. Zdravotné poisťovne by tak stratili možnosť nastavovať si vlastné interné pravidlá, ktoré v praxi viedli k rozdielnym rozhodnutiam pri rovnakých diagnózach.
Ministerstvo zároveň zdôrazňuje, že cieľom návrhu je zvýšiť právnu istotu pacientov a zabezpečiť rovnaký prístup k liečbe bez ohľadu na to, v ktorej poisťovni sú poistení. Impulzom na prípravu novely bol podľa rezortu najmä podnet verejného ochrancu práv.
Tri samostatné cesty k schváleniu liečby
Navrhovaná legislatíva zavádza tri odlišné mechanizmy, na základe ktorých môže byť výnimková liečba schválená. Liečba má byť buď viazaná na jej výkonnosť bez finančného obmedzenia, výlučne s finančným obmedzením, alebo výlučne na základe prevalencie ochorenia.
„Ide o tri samostatné spôsoby, ktorými môže byť pacientovi schválená liečba na výnimku. Jednotlivé kritériá sa neprekrývajú, a preto sú v systematike zákona rozdelené do samostatných odsekov a písmen tak, aby bolo jednoznačné, že nemajú byť splnené kumulatívne,“ priblížilo ministerstvo zdravotníctva.
Silnejší dohľad nad rozhodovaním poisťovní
Súčasťou návrhu je aj posilnenie kontroly nad tým, ako poisťovne postupujú pri schvaľovaní výnimiek. Dohľad nad plnením ich povinností má vykonávať Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Ak poisťovňa nevyhovie žiadosti o prehodnotenie rozhodnutia v rámci tzv. autoremedúry, bude povinná postúpiť prípad úradu.
Rezort tým reaguje na dlhodobú kritiku, že pacienti nemajú účinný a nezávislý mechanizmus, ktorým by sa mohli brániť proti zamietnutiu výnimkovej liečby.
Existujúce nároky majú zostať zachované
Ministerstvo zároveň ubezpečuje, že pacienti, ktorým bola výnimková liečba schválená podľa súčasného znenia zákona, o svoj nárok po prijatí novely neprídu. Zmeny sa majú dotknúť najmä budúcich rozhodnutí a nastavenia systému do budúcna, nie spätne priznaných úhrad.
Podnet verejného ochrancu práv a spor o rovnosť
Verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský sa ešte v máji obrátil na Ústavný súd v súvislosti so zákonom o rozsahu a podmienkach úhrady liekov. Poukázal na to, že súčasná právna úprava nezaručuje pacientom rovnaký prístup k bezplatnej zdravotnej starostlivosti.
Za problematické označil najmä nedostatočnú reguláciu podmienok úhrady výnimkových liekov, ktorá umožňuje poisťovniam riadiť sa vlastnými metodikami. Kritizoval tiež existenciu výdavkového stropu a apeloval na to, aby zákon presnejšie definoval pravidlá schvaľovania výnimiek a zároveň vytvoril nezávislý dozorný orgán. Práve tieto výhrady sa teraz premietajú do pripravovanej novely.
